Modulo di invio mail all'AVAP

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Nome paziente:
Cognome paziente:
Numero di Telefono:
Data trasporto:
Orario trasporto (alla partenza):
Partenza da (indirizzo completo):
Arrivo a (indirizo completo):
Motivo del trasporto (visita, ricovero, altro):
Condizioni paziente: Il paziente cammina
puo' stare seduto per il viaggio
puo' stare seduto per fare le scale
completamente allettato
Peso paziente: inferiore a 60 Kg
tra 60 e 70 Kg
tra 70 e 80 Kg
superiore a 80 Kg
Piano abitazione: piano terra
primo o secondo piano
terzo piano o superiore
Presenza ascensore: SI     NO
Altre comunicazioni, esigenze particolari, servizio ripetuto...



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